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Les remboursements des assurances maladie

Les assurances maladie proposent chacune leur taux de remboursement. Mais à part ce taux dont l’on doit tenir compte, il y a aussi la franchise. Dans cet article, nous allons voir le taux de remboursement auquel on va avoir droit si on souscrit à une assurance maladie.

Les remboursements en pourcentage

Les compagnies d’assurances expriment la plupart de leur prise en charge par un pourcentage. Il y a ceux qui remboursent les frais et les soins médicaux au-delà d’un taux de 100 %. Toutefois, cela ne signifie pas qu’on va avoir la totalité des prix des dépenses.En réalité, elles n’expriment pas le pourcentage selon le montant que l’on a dépensé, mais plutôt par rapport au taux de remboursement de la sécurité sociale.

Ainsi, si l’assurance affirme que le taux de remboursement est de 100 %, les mutuelles santors vont compléter le remboursement de l’assurance maladie à 100 %de la valeur conventionnel de la sécurité sociale. Le frais de la prise de rendez-vous dans un cabinet médicale sera aussi pris en compte dans le remboursement. Toutefois, les surplus d’honoraires des médecins n’y sont pas compris. De cette même manière, l’optique, la dentaire ne sont pas totalement.

Les remboursements en valeur

Il y a aussi des assurances santé qui proposent des prix fixes pour le remboursement des frais reliés aux maladies dentaires et l’optique. Ainsi, le remboursement ne sont pas exprimés en pourcentage, mais en complémentaire en euros.Par exemple, quand la couverture santé affiche un état de remboursement de 300 euros vis-à-vis des actes médicaux particuliers, alors, elle va rembourser jusqu’à 300 euros concernant cet acte à part les prises en main éventuelle de la caisse d’Assurance Maladie.

Ainsi, vis-à-vis des remboursements fixes, on doit bien choisir le type d’assurance qui propose la plus haute valeur de remboursement.

Remboursement hors parcours de soins

Autre exemple, vous décidez de vous rendre chez votre dermatologue sans prescription médicale de votre médecin généraliste référent. La visite vous est facturée 50,00 €. Le tarif de la visite n’a pas été modifié que vous soyez ou non « hors parcours de soins ». Ce qui va différer c’est la prise en charge du remboursement effectué par la sécurité sociale. En effet, au lieu d’être remboursé 70% du TC vous allez être pris en charge à hauteur de 40% du TC et la complémentaire santé ne remboursera pas plus que 30% du TC si vous êtes couverts à 100% de la B.R.S.S.

Vous écopez d’une pénalité financière pour ne pas avoir respecté le parcours de soins.

Remboursement traditionnel

Imaginons que vous alliez chez vote ophtalmologiste pour une visite de contrôle. La prestation vous est facturée 50,00 €. Vous payez et présentez votre carte vitale. Le processus est enclenché, la consultation va être télétransmise à la sécurité sociale.

Après traitement de votre dossier, la C.P.A.M. va vous rembourser 70% du TC soit 18,90% puis transmet ensuite à votre organisme de complémentaire santé le montant global de la visite et le montant pris en charge par la sécurité sociale. Votre organisme de mutuelle santé vous remboursera tout ou partie du montant de la visite en fonction de vos garanties.

Les critères indispensables pour être remboursé

– Habiter sur le territoire français

– Avoir un numéro de sécurité sociale et une carte vitale associée

– Respecter le parcours de soins.

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